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关于对昆明市城乡居民基本医疗保险工作情况的视察报告

时间:2016-08-01 11:26:42   来源:昆明政协   点浏览数:3840

(摘编)

为进一步了解我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗并轨运行情况,4月中旬,由市政协相关领导带队,市政协社法委组织相应界别委员实地视察了市医保中心、晋宁县昆阳街道办事处卫生服务中心、渠东卫生所,深入倘甸“两区”转龙镇中心卫生院与部分基层一线医务人员和参保人员进行座谈交流。

一、我市实行城乡居民基本医疗保险制度取得的成效

201311日我市城乡居民医疗保险制度正式并轨实施以来,已为569.16万人次城乡居民提供了门诊、住院及大病医疗服务,发生支付基本统筹和大病保险基金32.87亿元,一定程度缓解了城乡居民看病难、看病贵的问题。2013“幸福新昆明城市贡献奖”评选活动中获得“社会保障提升工程奖”。

一是医保待遇大幅提高,政策惠及面显著扩大。我市城乡居民医保制度在政策设计上,坚持“缴费就低不就高,待遇就高不就低”的惠民原则,让参保群众在较低缴费水平的情况下享受了较好的医保待遇。

二是推进了城乡统筹发展的制度建设。实施城乡居民医疗保险制度后,全市城乡居民享受统一的待遇标准,在全市范围内自主选择定点医疗机构就医,且能刷卡就医及时结算,有效解决了流动人员医保关系转移及待遇享受问题。特别是农村居民住院就医由原来的乡镇、县内定点医疗机构,扩大为昆明市行政区域内全部定点医疗机构,有力推动了我市农业转移人口的市民化。

三是医保管理成本降低,服务效率进一步提高。城乡居民医保经办机构建立了统一的服务标准、经办流程,做到了城乡居民医保信息能共享、关系易接续、运行可监控,有效解决了重复参保和财政重复补助问题。

四是增强了医保制度的公平性。通过“同城同保、同城同待”,有效地解决了城镇居民医保与新农合制度分设、管理分离,资源分散、待遇各异、造成的弊端,消除了城镇和农村居民的医疗保险差异,向公平享有医保转变迈出了实质性的一步。

五是基金共济能力和抗风险能力明显增强。两项制度并轨后统一为市级统筹,城乡居民参保人数达417.54万人,按照大数法则,城乡居民医保基金的社会共济性提高,运营风险降低,抗风险能力增强,同时也增强了市医保中心与医疗机构的谈判议价能力,提高了基金使用效率。

二、现存问题和困难

一是医保基金收支不平衡。通过我市近三年城乡居民医疗保险实行的情况分析,由于过度强调保障性而忽视了筹资水平与待遇水平之间的精算关系,导致筹资水平过低,医保基金产生收支不平衡。二是政策制度设计不够完善。一方面,大病保险制度还需完善,另一方面,医疗体制改革与城乡居民医保制度改革不匹配,分级诊疗制度、首诊转诊制度一直难以推行。三是两定机构骗保套保问题在城乡居民医保制度运行中仍然突出。四是经办管理能力不足。

三、对策和建议

(一)进一步加强领导,着力完善我市城乡基本医疗保险制度的运行机制。

建议党委、政府和社保部门认真总结提升统筹城乡医保工作的经验,全面推进全民医保、质量医保、和谐医保、阳光医保建设,结合我市地区经济社会发展实际,进一步建立和完善我市城乡居民医疗保险各项制度政策,研究完善与其相匹配的运行机制。进一步做好“两保合一”工作让城乡居民更好地享受医疗保险制度。

(二)注重普惠加特惠,着力推动城乡居民医保制度健康持续发展。

一是适当提高筹资水平。建议全市各级人社、财政部门尽快研究建立城乡居民医疗保险筹资水平与城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入挂钩的个人缴费动态调整机制,确保城乡居民医保基金真正用于疾病风险补偿。二是制定对贫困人口的特惠补助政策。建议人社部门和财政部门共同研究建立与医保待遇增长水平相适应的城乡医疗保险基金财政支持机制。三是增加财政对大病保险基金的投入。建议通过“基金拿一点、财政补一点”的方式来解决。

(三)系统推进城乡居民医保支付制度改革,着力提高基金保障绩效。

    一是总结付费总额控制试点的经验。在巩固试点成果的基础上,组织县(区)医保经办机构和二级以下定点医疗机构积极稳妥抓好城乡居民医保付费总额控制制度的推行,确保基金收支保持总体平衡、参保患者住院费用逐步降低、医院医疗质量明显提高。二是逐步扩大病种付费范围。逐步统一城乡居民医疗保险的病种种类、费用标准,明确差别化的基金和个人承担比例。三是构建医保与医院支付的沟通协调机制。医保部门要加强与医院的合作,在保证对基金实现有效监管的基础上,即让参保患者能够根据病情得到及时合理的诊治,又避免医院为套取医保基金而采取过度治疗和检查。积极探索DRGs(疾病诊断相关分类)、日间病房、门诊手术等多种付费方式相结合的复合型付费方式,不断提高医保付费的合理性、科学性。四是改革大病保险报销制度。建议逐步完善大病保险制度,逐渐改变不分收入高低、家境贫富,单纯以病人自付医疗费用累计达到一定额度确定大病报销范围和比例的做法。确保有限的医保基金更多地向贫困弱势人群倾斜。五是建议抓紧研究制定出台《昆明市就医就诊管理监督办法》。根据国务院近日印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求,全面推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,进一步规范就医秩序,通过促进各级医疗资源的充分、合理利用来有效提高医保基金使用效率。

(四)进一步强化城乡居民医保基金风险防范,着力确保基金安全。一是加强基金支付预算管控和精算管理。探索建立市县两级基金当期超支财政分担机制,不断增强医保制度发展的可持续性,广泛推行和大力加强基金精算管理,科学合理确定医保待遇标准和基金支出,避免盲目提高待遇水平。二是加强基金财务分析能力建设。抓紧开发建设基金决策支持系统,为提高医保基金管理的专业化、精细化、科学化水平提供技术支持。三是加快推进医保智能监控系统建设。充分利用大数据统计分析成果指导和推进审核、稽核工作,不断增强审核、稽核工作的针对性、精确性和实效性。四是认真研究制定定点医疗机构模块开通管理办法和分级管理实施细则。通过提高准入门槛,严把入口,疏通出口,提高“两定”机构的服务水平,让人民群众能够放心地到定点医疗机构看病治疗。五是尽快研究建立医保基金反欺诈工作机构和部门协作机制。建议由政府分管领导牵头,协调、整合人社、公安、药监、发改、监察、审计、卫生、财政等部门力量共同打击医院、药店的骗保套保行为。

(五)加强人财物力的投入保障,着力提升医疗保险保障能力和经办服务水平。一是加强经办人员队伍建设。建议市县两级医保中心采取劳务派遣的形式适当招聘一些具有卫生经济学、卫生统计学等专业知识的人员,以缓解专业人员不足的问题。进一步加强乡镇(街道)、村(社区)社保服务平台建设,采取公益岗位或政府购买服务的形式,适当充实乡镇(街道)、社区经办人员队伍。二是建立城乡居民医疗保险专项工作经费保障机制。为保证我市城乡居民参保扩面工作顺利推进、制度长期平稳运行,适时修订《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》或制定补充办法,将城乡居民医疗保险工作经费纳入财政预算,建立长效经费保障机制,保证我市城乡居民医疗保险工作的顺利推进。三是加强医保信息化建设。对市人社局目前正在建设的医保智能化审核监控系统,建议市政府尽快给予批准立项。

 

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